Reumatología

Reumatología

Respuesta a la prueba de tuberculina en pacientes con psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que compromete aproximadamente del 1 al 2% de la población o de la población general; a su vez, entre un 6 a un 39% de estos pacientes pueden desarrollar artritis (artritis psoriásica: APs). En la actualidad contamos con múltiples alternativas terapéuticas para el tratamiento de la psoriasis, tanto para el compromiso cutáneo como para el articular: algunas de ellas están constituidas por los tratamientos con fármacos de acción biológica. Entre los cuales podemos mencionar a los anti TNFa (infliximab, etanercept y adalimumab). El TNFa es una citoquina que interviene en la respuesta inflamatoria y que tiene un importante rol en numerosas enfermedades inflamatorias crónicas como lo son la psoriasis, las espondiloartropatías seronegativas y artritis reumatoidea, entre otras; es por ello que el TNFa se ha convertido en uno de los blancos terapéuticos en dichas patologías. Es conocido que el uso de los mismos se asocia con una mayor incidencia de infecciones, entre las cuales podemos destacar la presencia de tuberculosis (TBC). Por este motivo, se requiere de una adecuada evaluación previa al inicio de dichos tratamientos. Como parte del screening para la detección de “TBC latente” se encuentra la Rx de tórax y la prueba de tuberculina (PPD), esta última dependiente de la inmunidad celular. En la psoriasis se ha postulado que dicha respuesta se encuentra alterada, lo cual podría comprometer la respuesta a la PPD en dichos pacientes. Por lo mencionado, nuestro objetivo en este estudio controlado fue evaluar la respuesta a la PPD en pacientes con psoriasis, con y sin compromiso articular, y compararla con un grupo control sin psoriasis.

 

Material y métodos

Pacientes: Se incluyeron pacientes consecutivos con psoriasis, quienes concurrieron a los servicios de reumatología de dos centros de nuestro país, fueron reclutados entre abril del 2006 y julio del 2007. Todos aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento informado. Se excluyeron en ambos grupos aquellos que presentaban infecciones, vacunación a virus vivos en el último mes, estados hipoproteicos, enfermedades linfoproliferativas, sarcoidosis, tratamientos con glucocorticoides, agentes inmunosupresores, terapias biológicas, profilaxis para TBC, cirugía mayor reciente, antecedentes de contacto con TBC, PPD realizada en los últimos tres meses, lesiones cutáneas en el sitio de colocación de la PPD, y cualquier condición que impidiera una adecuada comprensión del consentimiento informado.

Grupo control: Se incluyeron personas de la comunidad sin enfermedades crónicas, previa firma de un consentimiento informado.

Evaluaciones

Intradermorreacción de Mantoux o prueba de la tuberculina (PPD 2UT): Ambos grupos recibieron por intradermorreacción de Mantoux, dos unidades (0.1 ml) de tuberculina RT-23, y se realizó la lectura a las 72 horas, mediante la técnica de Sokal.

En los pacientes con psoriasis se repitió la lectura a los 7 y 14 días posteriores a la aplicación para evaluar el fenómeno de Koebner.

En un subgrupo de pacientes seleccionados al azar se realizó una segunda PPD 2UT entre los 15 y 30 días para evaluar el efecto booster; el mismo consiste en la positivización de una nueva intradermoreacción por reactivación de la sensibilidad previa, en pacientes con resultado negativo inicial.

Radiografía de tórax (Rx Tx): A ambos grupos se les realizó una radiografía de tórax para buscar evidencia radiológica de TBC actual o previa.

Compromiso cutáneo por psoriasis: El grado de compromiso cutáneo fue evaluado por un único observador designado en cada centro (LZ y DP) mediante el “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI).

Por tratarse de pacientes inmunocomprometidos, una lectura de PPD mayor o igual a 5 mm se consideró como positiva, razón por la cual fueron evaluados por probable TBC latente. Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio. La comparación entre grupos se realizó mediante prueba Chi2 o prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p s menor o igual 0.05.

 

Resultados

Fueron evaluados 52 pacientes con psoriasis [grupo 1:61% mujeres; 39/52 con artritis psoriásica; con una edad promedio de 50 años (DS 14)] y 60 controles [grupo 2:68% mujeres; con una edad promedio de 44 años (DS 14)] provenientes de dos centros de nuestro país (tabla 1).

Los sujetos incluidos en ambos grupos habían recibido la vacuna BCG de acuerdo (según su edad) al plan de vacunación nacional vigente en ese momento.

La radiografía de tórax fue normal en ambos grupos.

Al momento de la evaluación, 49/52 pacientes (94%) presentaban compromiso cutáneo, en 30 de ellos se realizó PASI con una mediana de 1.8 (RIC:0.3-11).

Solo un paciente (APs; el mismo tenía una PPD de 5 mm) desarrolló fenómeno de Koebner en el sitio de inyección.
Entre los pacientes con PPD negativa, se seleccionaron diez de ellos al azar y recibieron una segunda dosis de PPD, no detectándose efecto booster en ninguno.

Los valores de PPD en ambos grupos fueron similares (tabla 2), sin diferencias significativas, el resultado más frecuente fue de 0 mm (anergia).

 

Tabla 1

tabla-1-reuma

Tabla 2. Valores de PPD en el Grupo 1 y 2

tabla-2-reuma

 

Lucía Zárate, Rafael E. Chaparro del Moral,
Silvia B. Papasidero, D. Pereyra, Oscar L. Rillo